Практикум по патопсихологической и нейропсихологической диагностике

Модуль 1. Патопсихологическое обследование психически

больных

Задача 1. Больной Павел С., 57 лет, инженер.

Поступил в стационар на обследование с целью решения вопроса о направлении

на МСЭ с жалобами на сниженное настроение, упадок сил, повышенную

утомляемость, забывчивость, рассеянность, расстройство сна. Ранее был активным,

стеничным человеком, хорошо справлялся с производственными заданиями,

пользовался авторитетом у коллег и начальства. Однако последнее время стал

совершать много мелких технических ошибок в выполнении расчетов и замерах

приборов, получал взыскания, из-за чего расстраивался, сильно переживал. В

течение года неоднократно находился на больничном листе у терапевта и

невропатолога. В анамнезе – в 45 лет черепно-мозговая травма с потерей сознания

(попал в автокатастрофу), страдает гипертонической болезнью II Б стадии,

неоднократно наблюдались гипертонические кризы (АД до 200/120), после одного

из которых отмечалось преходящее расстройство мозгового кровообращения

(терялась речь, отмечались парестезии в верхних конечностях), полностью

восстановился в течение 2 недель. Лечился в неврологическом отделении,

проводилась интенсивная сосудистая терапия.

Медицинский психолог при работе с больным использовал пробы Крепелина

(отсчитывание) и таблицы Шульте.

Были получены следующие ряды чисел :

100-7..93…85….78..71….63….56…48…..41……33..26..18…12.5

200-13….187……..173…160..……147……..136…123.110…….97…84……….

71…60…47…….34……21……….7

Цифровые показатели поисков чисел в таблице Шульте (в сек.):

59, 65, 70, 88, 112

Вопросы:

1. О расстройствах каких когнитивных функций предположительно

свидетельствуют сделанные пациентом ошибки в пробах Крепелина?

2. Рассчитайте показатели эффективности работы (ЭР), степени врабатываемости

(ВР), психической устойчивости (ПУ) больного (пробы Шульте).

3. Охарактеризуйте в целом в 2-3 предложениях умственную работоспособность

больного.

Задача 2. Больная Анна К., 34 лет, служащая в торговом офисе.

Поступила впервые в психиатрическое отделение в состоянии психомоторного

возбуждения и спутанного сознания. Проснулась среди ночи внезапно, начала

кричать, что в квартиру проникли бандиты, хотят ее убить, слышала их голоса,

была дезориентирована, не узнавала родственников, пыталась спрятаться в

стенном шкафу. В стационаре вела себя настороженно, озиралась по сторонам,

продолжала слышать голоса, но уже в своей голове, утверждала, что ее мысли

читают, что она подключена к суперкомпьтеру, с помощью которого преступники

должны совершить «ужасное преступление», угрожающее жизни всего

человечества, а она была выбрана этим компьютером «методом случайных чисел»,

и ей передан специальный код для доступа к «секретной генетической

информации». Спустя две недели острая психопатологическая симптоматика была

купирована и больная была направлена к психологу для патопсихологического

исследования.

Из анамнеза известно, что пациентка недавно развелась с мужем из-за

конфликтов в семье: «он меня не слушает, не понимает, за дурочку держит», имеет

двоих детей школьного возраста, которые в настоящее время проживают у

бабушки. Наследственность отягощена: брат по линии матери страдал

шизофренией, закончил жизнь самоубийством.

Медицинский психолог в работе с пациенткой начал исследование с процессов

мышления. Была использована методика «классификация предметов». Испытуемая

охотно вступила в контакт и с интересом отнеслась к заданию.

Больная, наряду с выделением обобщенных групп «животные», «люди»,

«посуда», «овощи и фрукты», «инструменты», объединила в особую категорию

«гуся», «кита», «пароход», «моряка», объяснив, что «все они плавают». Другую

группу составили «голубь», «роза» и «солнце», как «символы человеческой любви

и счастья». Третью группу составили «рыба», «стол», «кастрюля», «лук»,

«секундомер»: «Рыбу сначала на столе разделывают, кладут в кастрюлю,

добавляют лук и специи, варят уху, нужно засечь время для этого, дождаться, когда

вола закипит…».

Вопросы:

1. О каком психическом расстройстве может идти речь? Укажите основной

психопатологический синдром, который имел место у пациентки в

первые дни пребывания в стационаре?

2. К какому типу нарушений мышления по классификации Б.В.Зейгарник

можно отнести выявленные с помощью методики классификации

предметов обобщения?

3. Какие другие три методики Вы бы применили, чтобы подтвердить

предположение о выявленных у больного расстройствах мышления?

Задача 3. Андрей М., 18 лет, не учится и не работает.

Единственный ребенок в семье. Рос болезненным, худым, нескладным. В

детсаду любил забирать игрушки у детей и играть один. Рано научился читать,

увлекается фантастикой, жизнью насекомых. У него имеется довольно обширная

коллекция заспиртованных гусениц, на стенке прилеплено два десятка кузнечиков

и саранчи. С близкими холоден, со сверстниками держит дистанцию. Терпеть не

может различного рода сборищ, тусовок, когда к родителям приходят соседи или

гости, всегда запирается в своей комнате или демонстративно уходит из дома.

Спиртное не интересует, хотя несколько раз пробовал. Опьянение было странным

– сначала подъем, прилив сил и энергии, затем охватила лютая злоба и ненависть.

Хотелось сделать что-нибудь такое, чтобы всем запомнилось, было круто. Сжимал

в кармане рукоятку ножа, хотелось вонзить его в «жирную свинью» - пахана,

который верховодит подростками в округе, и который нередко его унижал

прилюдно, называя слабаком и ботаником. Представлял, как он всадит в его шею

нож, как брызнет кровь из сонной артерии, а он хладнокровно оботрет нож об

штаны и уйдет гордо, окинув презрительным взглядом застывшую от ужаса

дворовую шпану. Его даже не беспокоило то, что его арестуют и осудят:

«Достоевского читали? Кто я – тварь дрожащая или право имею?». Среди его

кумиров норвежский террорист Брейвик, совершивший массовый расстрел в 2011

году. В психиатрическую больницу поступил на судебно-психиатрическую

экспертизу: совершил развратные действия в отношении 9-летней девочки:

заставлял ее разглядывать и прикасаться к его половому члену.

В беседе держится формально, холодно, на вопросы отвечает односложно.

Взгляд тяжелый, на лице презрительная ухмылка. Цитирует фразы из Ф.Ницше

«Как говорил Заратустра»: «Вам с вашим ограниченным умом никогда не понять

высших помыслов человека». Окружающие не достойны его внимания. Себя

считает здоровым и полноценным во всех отношениях человеком: «Я по жизни –

одинокий волк, а волки считаются лучшими санитарами леса. Они убивают

больных и слабых». Врачи ничего не понимают, он не сделал ничего такого, чтобы

его держать в психбольнице.

Результаты обследования по ПДО: диагностируется шизо-эпилептоидный тип;

конформность низкая (К=1); демонстрирует негативное отношение к

исследованию; психологическая склонность к делинквентности d=3; реакция

эмансипации резко выражена (Е=7).

Профиль MMPI (в Т-баллах): шкалы: L= 51, F= 59, К= 57, 1= 54, 2 = 63, 3 = 66, 4

=92, 5 = 40, 6 = 68, 7 = 71, 8 = 89, 9 = 39, 0 = 72, доминирующий код 48

(проинтерпретировать).

Вопросы:

1. Обоснуйте, предположительно какой личностный психотип определяется у

Андрея?

2. С какими расстройствами личности по МКБ-10 или психическими

заболеваниями Вы стали бы проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие еще психодиагностические методики Вы бы применили в первую

очередь для уточнения диагноза? Укажите 3 из них и приведите обоснование

их выбора.

Задача 4. Константин П., 36 лет, адвокат.

Всегда был чувствителен к погоде, ощущал перемену за 2-3 дня, давал

шутливые, но очень точные прогнозы и угадывал. Со сменой погоды менялось и

настроение: от радости к унынию: от тоски к бешеным вспышкам активности.

Из анамнеза: Из интеллигентной семьи: отец – юрисконсульт на крупном

предприятии, мать – преподаватель вуза, оба – кандидаты наук. Рос здоровым,

редко болел, учился неплохо, быстро схватывал все на лету, в юности писал стихи,

короткие рассказы, печатался в газетах. Пошел по стопам отца, поступив на

юридический факультет. В университете то блистал на экзаменах, ораторствовал,

подражая А.Ф.Кони (проштудировал его сочинения в 8 томах), то переставал

ходить на занятия – забрасывал учебу настолько, что была угроза исключения из

университета. Однако умудрялся каким-то образом в считанные дни и часы сдать

долги, выходил в сессию и сдавал большинство предметов на «отлично» на зависть

отличникам и зубрилам.

После окончания университета по протекции отца устроился помощником судьи.

С трудом проработал два года, имел множество нареканий из-за

неорганизованности, по ведению документации: записи делал где попало: на

листах, вырванных из записной книжки, обрывках газет, коробках из-под сигарет.

Однако после сделанных замечаний очень быстро приводил все в порядок, хотя и

ненадолго. В последующем сдал квалификационный экзамен на адвоката и стал

работать по данной специальности. Довольно быстро обзавелся клиентурой и стал

неплохо зарабатывать.

Женат, детей нет. Супруга оказалась терпеливой, первые годы совместной жизни

прощала ему «закидоны» и «странности», и в глубине души считала его

талантливым человеком, едва ли не гением.

Весной у Константина произошел серьезный срыв. Подъем настроения начался

еще в середине февраля. Почти перестал спать, но не уставал, все, что планировал

– получалось. Казалось, что удача сама идет к нему в руки.

Его направили в район, где ему предстояло выступить защитником по

уголовному делу, связанному с убийством. Сослуживцы Константина считали это

дело заведомо проигрышным. Но он выиграл процесс. Нашлись нужные

доказательства и свидетели невиновности подзащитного. А речь адвоката была

настолько блестящей и аргументированной, что судья и прокурор только развели

руками. При этом они сделали вид, что не очень замечают помятую одежду

адвоката, его обильную жестикуляцию и опухшее лицо, свидетельствующее о

предшествующих алкогольных возлияниях. Константин прожил в гостинице

неделю. Все эти дни он ни разу не сомкнул глаз. Его видели то в баре, то ночном

ресторане, то в кампании девиц легкого поведения или бомжей.

Вернулся домой возбужденный, беспокойный, постоянно что-то говорил, при

этом, не закончив одной фразы, начинал другую, был неусидчив, отвлекаем, себя

называл «вершителем судеб» и «богоизбранным адвокатом». В связи с

неадекватным поведением в психотическом состоянии был госпитализирован в

психиатрическое отделение.

В стационаре первое время был возбужден, фон настроения повышен, задавал

колкие вопросы, обвинял врачей в некомпетентности, рассказывал скабезные

анекдоты, предлагал медсестрам вступить с ним в половой контакт, чтобы они

могли почувствовать на себе его «могучую мужскую силу». Организовывал вокруг

себя больных, диктовал им свои «мемуары». К концу второй недели пребывания в

больнице стал более спокоен и адекватен и направлен к медицинскому психологу

для обследования.

При первой встрече психолог предложила испытуемому методику

классификации предметов. Больной с интересом взялся выполнять задания и начал

сортировать предложенные картинки по группам, действуя логически

обоснованно, но затем неожиданно объединил «свинью» и «штангенциркуль». На

вопрос, почему он это сделал, ответил: «судья у нас один такой есть… полная

свинья… буквоед хренов, все ему надо точно…ну вот, с сегодняшнего дня я и буду

его так звать – штангенциркуль!» (смеется злорадно). Потом его взгляд падает на

изображение лошади, и он забывает о задании: «Помню, в студенческие годы

послали нас на картошку, колхозники эти сами ни черта не работали, а нас

эксплуатировали, словно кляч, а сами бухали (выхватывает картинку с

изображением бутылки), самогон свой жрали. У них там лошадь была такая, тощая

вся, полуживая, нам в помощь дали, чтобы мы мешки в телеге на ней возили. «Ага!

Вот она, и телега здесь есть» (обрадованно показывает на картинку). При

возвращении к инструкции больной продолжает выполнять задание по логически

правильному принципу, используя концептуальный уровень обобщений, но снова

часто отвлекается на сторонние стимулы.

Психологическое состояние больного на момент обследования

соответствовало нижеприведенному профилю MMPI:

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь по систематике МКБ-10?

2. К какому типу расстройств мышления по классификации Б.В.Зейгарник можно

отнести выявленные с помощью методики «классификация предметов»

нарушения?

3. Проинтерпретируйте профиль MMPI пациента. Какой ведущий синдром

выявляется на профиле? О чем может свидетельствовать сочетания пиков по 4,

6 и 9 шкалам?

Задача 5. Юрий Ф., 51 год, инвалид 2-й группы.

Заболел остро в 19 лет в период службы в армии, был комиссован с диагнозом

«шизофрения, параноидная форма», после чего неоднократно лечился в

стационаре, в последние годы почти постоянно находится в больнице, светлые

промежутки короткие, практически утратил связи с социумом. Жена также

психически больная, инвалид 2-й группы, познакомился с ней в больнице, когда

еще был молодым. В тот период приступы были не такими частыми, работал на

заводе слесарем, а супруга – уборщицей. Нажили ребенка, воспитанием которого,

в основном, занималась бабушка – мать больного. После окончания школы мальчик

уехал из города и больше не возвращался, отношения с родными не поддерживает.

По неуточненным сведениям – здоров, на учете к психиатров не состоит. С женой

у пациента часто отмечались конфликты, постоянно ее ревновал, а затем включил

ее в свою бредовую систему. Неоднократно угрожал ей убийством, занимался

рукоприкладством. По молодости писал стихи, увлекался восточной философией.

К 40 годам сформировался стойкий эмоционально-волевой и интеллектуальный

дефект. Пациент изобрел особый язык – «гедеон» (произошедший, по-видимому,

от названия венгерской фармакологической фирмы «Гедеон Рихтер»,

производящей нейролептики), на котором он пытался изъясняться, писать стихи и

выводить математические формулы. Медицинскому психологу была представлена

для анализа продуктов деятельности одна из его тетрадей «стоимостью 190 тыс.

руб. $олотом». Ниже приводится в качестве иллюстрации выдержка из его

«философского трактата»:

…«В чем суть дела контактной теории? – Гедеон – философское правило:

«Мысленным взором оговаривать пашню и думать, будет ли на этот урожай

вид». Философская выдержка: «Откуда этот лес, откуда вода, откуда эти реки,

озера и борьба». Философский закон Гедеон: «Кагор-сарафан Белинского суть

научный метод планировка». Отсюда небольшая схема «Стакан»: кривизна

Бенбарбон Гедеон – Геde ОН, будет: ориентир-пунктир кашiф Лопатин. Детская

схема «Лопатка», сложить столбиком: Муха + Ящер + Кашир + Кропоткин,

будет х = euo. Программное управление мозга – Правило: Гедеон, Зегон, Барзар,

Которон, Тотсатонон, краedeнинKT, таitмасаратон → стронций 240. Указ № 1

Абзац-5 ««Откуда этот лес, откуда вода, откуда эти реки, озера и борьба».

Расшифровка: «Плоскость, определяющая предмет, называется симпоза»,

«мысль, облаченная в формулу телепатического новшества, называется Герон,

импровизатор Камертон»…

Вопросы:

1. Перечислите, какие виды мыслительных и речевых нарушений обнаруживаются

у пациента?

2. Дайте им определение и приведите примеры из текста.

3. Какие патопсихологические методики позволяют их обнаружить (укажите 3 из

них, наиболее доступных)?

Задача 6. Даниил А., 16 лет, учащийся 10 класса.

Обратились родители с просьбой обследовать подростка. У мальчика в течение

последних 1,5 лет отмечались приступы тахикардии – учащенного пульса, иногда

достигающего в покое до 120-150 ударов в минуту, с одновременным подъемом АД

до 180-190/90-100. Неоднократно вызывали скорую помощь, был обследован

стационарно. Каких либо органических нарушений в работе сердца не выявлено.

Из анамнеза известно, что испытуемый происходит из благополучной семьи, оба